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医院手卫生管理督查执行方案

引言

手卫生，作为医院感染防控体系中最基础、最重要、也最具成本效益的环节，其执行质量直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。尽管手卫生的重要性已深入人心，但在实际临床工作中，依从性不高、执行不规范等问题仍不同程度存在。为切实提升我院手卫生管理水平，推动手卫生规范行为的常态化、自觉化，特制定本手卫生管理督查执行方案。本方案旨在通过系统化、标准化、常态化的督查机制，发现问题、分析原因、落实整改，持续改进手卫生实践，为患者提供更安全的医疗环境。

一、组织领导与职责分工

（一）成立手卫生管理督查领导小组

由院长担任组长，分管院感工作的副院长任副组长，成员包括院感管理科、护理部、医务科、门诊部、后勤保障部、药剂科等相关科室负责人。领导小组负责统筹规划手卫生督查工作，审定督查标准与奖惩办法，协调解决督查中发现的重大问题，保障督查工作的顺利推进。

（二）设立手卫生督查工作小组

在领导小组下设工作小组，日常工作由院感管理科牵头组织。工作小组成员由院感专职人员、各科室护士长、感控医生及经过培训的骨干医护人员组成。工作小组具体负责手卫生督查的计划制定、组织实施、数据收集、结果分析、反馈与追踪改进等工作。

（三）明确各级各类人员职责

1.科室负责人：为本科室手卫生管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习手卫生知识，落实手卫生措施，营造良好手卫生文化氛围，并积极