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病历书写与临床护理规范手册（执行版）

第1章病历书写规范

1.1病历书写的基本要求

病历书写是医疗活动中重要的临床记录手段，是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。病历书写应遵循客观、真实、完整、及时、准确、简洁、规范的原则。

病历书写应由具备执业资格的医务人员根据临床诊疗过程如实记录，不得伪造、篡改或遗漏。病历书写应使用统一规范的病历格式，确保内容清晰、层次分明、书写工整。

病历书写应使用规范的医学术语，如“高血压”、“糖尿病”、“心功能不全”等，避免使用模糊或不准确的表述。病历书写应根据病情变化及时更新，确保内容与实际诊疗过程一致。病历书写应由记录者、审核者、签名者三