医美术前检查协议书.docxVIP

医美术前检查协议书

甲方（医疗机构）：________________________

地址：____________________________________

法定代表人/授权代表：____________________

乙方（求美者）：________________________

性别：_________身份证号码：____________________

联系方式：________________________________

住址：___________________________________

丙方（如适用，例如陪同人员或家属）：________

地址：___________________________________

鉴于乙方有意在甲方接受医疗美容手术（以下简称“手术”），为明确双方在手术前的必要检查事宜，根据《中华人民共和国消费者权益保护法》、《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规，甲乙丙方经友好协商，达成如下协议：

第一条术前检查项目与范围

甲方向乙方提供如下术前检查服务：

1.1乙方同意并授权甲方为其实施以下术前检查项目，以评估其身体状况及手术适应症：

（1）血常规检查；

（2）尿常规检查；

（3）肝功能检查；

（4）肾功能检查；

（5）凝血功能检查；

（6）心电图检查；

（7）