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患者护理与康复训练手册（执行版）

第1章患者入院与初步评估

1.1患者入院流程与准备

患者入院流程是医疗护理工作的起点，需按照标准化流程进行，包括患者入院登记、初步评估、护理计划制定等环节。入院前需完成患者基本信息登记，包括姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

入院时需由护士或医生进行初步评估，包括生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压、心率）、意识状态评估（如GCS评分）、皮肤状况、伤口情况、辅助检查（如血常规、尿常规、电解质、肝肾功能等）的采集。入院后需完成患者入院护理评估，包括患者心理状态评估（如焦虑、抑郁评分）、社会支持评估（家庭支持、经济状况、文化背景等）。入院时需完成患者物品准备，包括个人物品、医疗用品、护理用品、饮食要求等。

入院后需完成患者床单位准备，包括床铺清洁、床头柜物品摆放、呼叫系统调试、输液设备准备等。入院时需进行患者安全评估，包括防跌倒措施、防坠床装置、环境安全检查等。入院后需完成患者入院护理记录，包括入院时间、入院护理评估结果、患者主诉、护理计划等。

1.2初步病情评估与诊断

初步病情评估是患者入院后的第一项重要工作，需通过全面的临床检查和病史采集，明确患者的病情状态。评估内容包括：

（1）生命体征监测：每日测量体温、脉搏、呼吸、血压、心率，记录在护理记录单上，观察是否有异常波动。