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保险理赔纠纷合同

鉴于甲方（投保人/被保险人/受益人）与乙方（保险人）就甲方就保险合同（合同编号：[原保险合同编号]）项下发生的保险理赔事宜产生争议，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，通过[协商/调解/仲裁（选择或填写）方式]，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条争议事实与依据

甲乙双方确认，就保险合同项下发生的[简述保险事故，例如：车辆碰撞事故/人身伤害事故等]，双方在[责任范围/赔付金额/理赔程序等具体方面]存在争议。甲方认为[甲方观点理由简述]，乙方认为[乙方观点理由简述]。争议依据为保险合同条款[引用相关条款编号或内容摘要]、[引用相关法律法规名称及条款]及双方之前的沟通记录。

第二条争议解决方式

双方确认，本协议旨在解决前述争议。双方一致同意通过[选择一种：友好协商/提交[指定调解委员会名称]调解/提交[指定仲裁委员会名称]按照其仲裁规则进行仲裁/向有管辖权的人民法院提起诉讼]方式解决本协议未能解决的或后续出现的任何与本次争议相关的争议。

第三条协商/调解/仲裁结果（或诉讼请求与和解方案）

经[协商/调解/庭审]，双方达成如下一致意见/方案：

1.乙方同意向甲方支付保险赔偿金人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]整）。

2.甲方确认收到上述赔偿金后，双方就本协议所涉的原保险合同项下的相关争议处理完毕，甲方放弃基于该保险事故提出的其他