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中医护理病历书写规范

一、中医护理病历书写的基本原则

中医护理病历的书写，除应遵循一般病历书写的客观性、真实性、完整性、及时性、规范性等通用原则外，更需突出中医特色，体现以下核心原则：

1.整体观念，辨证施护：病历书写应始终贯穿中医整体观念，不仅记录患者的局部症状，更要关注其全身状况、情志变化、生活习惯及社会环境影响。护理评估、诊断、措施及效果评价均需以辨证为基础，体现“同病异护、异病同护”的个体化护理思路。

2.突出中医四诊，注重证候描述：详细、准确地记录通过望、闻、问、切四诊收集到的与护理相关的资料，特别是能够反映患者当前证型特点的舌象、脉象、神色、形态、分泌物、排泄物等信息，为辨证施护提供依据。

3.体现中医护理技术的应用与反馈：对于实施的中医护理技术，如穴位贴敷、艾灸、拔罐、耳穴压豆、中药熏洗等，应详细记录操作的部位、方法、时间、剂量（如适用）、患者的即时反应及后续效果，为护理效果评价和技术改进提供资料。

4.强调情志调摄与生活起居指导：中医“治未病”思想在护理中的体现，如情志疏导的方法、饮食宜忌的建议、劳逸起居的调摄等，均应在病历中有所体现，并记录患者的接受程度和执行情况。

5.语言规范，术语准确：使用规范的医学术语和中医术语，文字力求精炼、准确，避免使用模糊、含混或易引起歧义的词句。字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。