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医院医疗质量管理规范制度

第一章总则

第一条为加强医院医疗质量管理，防控医疗安全专项风险，规范诊疗服务流程，提升患者就医体验与医疗安全水平，保障医疗行为的合法合规性，特制定本制度。医院各部门、各科室及全体员工均须严格遵循本制度要求，确保医疗质量管理的系统性、规范性与有效性。

第二条本制度适用于医院所有医疗、护理、检验、影像、药剂、手术、康复等诊疗活动及辅助服务，涵盖门诊、住院、急诊、手术、体检等各业务场景。医院下属各分支单位及合作医疗机构参照本制度执行，并根据实际情况制定具体实施细则。

第三条本制度中的核心术语定义如下：

（一）“医疗质量管理”是指医院通过建立标准化诊疗流程、完善风险防控体系、优化服务环节，持续提升医疗安全、服务质量及患者满意度的系统性管理活动。

（二）“医疗安全风险”是指医疗活动中可能对患者健康、生命安全构成威胁的潜在因素，包括诊疗错误、感染传播、用药不当、设备故障、服务缺陷等。

（三）“诊疗行为合规”是指所有医疗行为必须严格遵循国家法律法规、行业标准及医院内部规范，确保诊疗决策、操作执行、结果告知等环节的合法性与合理性。

（四）“质量持续改进”是指通过数据监测、问题分析、流程优化，动态提升医疗质量水平，消除系统性缺陷，增强患者信任度的管理机制。

第四条医院医疗质量管理的核心原则包括：

（一）全面覆盖原则，确保所有诊疗