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病历质量检查评分细则

一、总则

1.本细则适用于各级医疗机构住院病历、门诊病历、急诊病历及专科病历（如儿科、妇产科、外科等）的质量检查与评分。

2.评分采用百分制，总分100分，根据缺陷严重程度分为一般缺陷（扣1-2分）、较严重缺陷（扣3-5分）、严重缺陷（扣6-10分）、重大缺陷（扣11-20分），单项扣分不超过该项目总分。

3.病历质量等级划分：90分及以上为优秀，80-89分为合格，70-79分为基本合格，70分以下为不合格。

4.检查范围包括病历书写规范性、完整性、准确性、及时性，以及病历管理合规性等，涵盖病历从书写、审核、归档全流程。

二、基础信息与书写规范（20分）

（一）基本信息完整准确（8分）

1.患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、籍贯等基本信息填写完整、准确，无遗漏、无错误（4分）。出现1项遗漏或错误扣1分，扣完为止；基本信息错误导致身份混淆，扣4分（严重缺陷）。

2.病历首页填写规范，住院号、床号、入院日期、出院日期、主诉、现病史、既往史等核心信息填写完整，无空项、错项（4分）。出现1项空项或错项扣1分，扣完为止；首页关键信息（如入院诊断、出院诊断）错误，扣4分（严重缺陷）。

（二）书写规范（12分）

1.病历书写字迹清晰、工整，无潦草、涂改、刮擦，电子病历无乱码、错行，修改痕迹规范（4分）。出现1处潦草或不规范涂改扣1分，