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电子病历应用考核细则

为进一步规范医疗机构电子病历系统应用，提升医疗质量安全管理水平，促进医疗信息化建设与临床业务深度融合，依据《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》《医院信息化建设应用技术指引》等相关文件要求，结合医疗机构实际运行情况，制定本考核细则。本细则适用于二级及以上公立医疗机构（含中医、专科医院），基层医疗机构可参照执行。考核工作坚持科学性、客观性、动态性、导向性原则，以问题为导向，以提升电子病历系统应用水平和临床服务质量为目标，通过量化评估推动电子病历系统从“能用”向“好用”“活用”转变。

一、系统功能完整性（20分）

电子病历系统功能需满足临床诊疗、管理决策、患者服务等多场景需求，重点考核系统基础功能与扩展功能的实现程度。

（一）基础功能（12分）

1.结构化录入支持（4分）：系统需支持门急诊病历、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录等）、检查检验报告、医嘱单等核心医疗文书的结构化录入，结构化元素应覆盖症状、体征、诊断、治疗措施等关键临床信息。抽查5类常见病历（如普通内科住院病历、外科手术病历、急诊留观病历），每类抽取20份，结构化元素占比低于90%的，每份扣0.2分；未实现结构化录入的病历类型，每类扣1分。

2.模板管理与质控（4分）：系统需提供标准化病历模板库，模板需经科室质控小组、医务部门两级审核，确保模板内容符合《