放射治疗知情同意书模板.docx

放射治疗知情同意书模板

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁住院号：________门诊号：________医保/新农合ID：________

病理诊断：________________________________________________（包括原发肿瘤部位、病理类型、分化程度，如左肺上叶腺鳞癌，中分化）

临床诊断：________________________________________________（包括TNM分期，如cT2N1M0ⅡB期；转移灶情况，如伴右侧锁骨上淋巴结转移、腰椎L3骨转移）

既往治疗史：□无□手术（日期：____，术式：