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病历书写与档案管理规范

第1章病历书写规范

1.1病历书写的基本要求

病历书写应以患者为中心，遵循“以患者为中心”的原则，确保信息真实、准确、完整、及时。病历书写应使用统一的病历书写格式，确保内容清晰、层次分明，便于查阅与归档。病历书写应由具备执业资格的医务人员进行，确保内容符合医疗规范和伦理要求。病历书写应使用统一的书写工具（如蓝黑墨水笔、签字笔等），避免使用非标准书写工具。

病历书写应使用统一的病历模板，确保格式一致，便于信息分类与整理。病历书写应按照规定的时限完成，一般在患者入院后24小时内完成初步病历书写，后续随访记录应及时补充。病历书写应由医生、护士、医技人员等多学科