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护理文书书写规范

一、总则

1.1为加强护理文书的规范化管理，提高护理文书质量，保障医疗护理安全，根

据《医疗护理文书书写规范》《护士条例》等相关法律法规及行业标准，结合临

床实际，制定本规范。

1.2本规范适用于各级各类医疗机构的护理人员书写护理文书，包括手写和电子

文书。

1.3护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总

称，是医疗文书的重要组成部分，具有法律效力。

二、基本书写要求

2.1客观真实

护理文书必须基于患者的实际病情、观察结果、测量数据及实施的护理措施进行

记录，严禁主观臆断、虚构或篡改内容。如记录患者体温，必须如实填写实际测

量值，不得估算；描述患者症状时，应使用客观表述（如“患者主诉左侧胸痛，

VAS评分6分”），避免“患者看起来很痛”等主观判断。

2.2准确及时

2.2.1护理文书应在护理活动完成后立即书写，时间精确到分钟，确保记录的时

效性。如患者于10:15出现血压下降，应在10:20内完成相关记录，不得提前书

写或延后补记。

2.2.2数据记录准确无误，计量单位符合国家规定（如体温用℃、体重用kg、出

入液量用ml）；签名清晰可辨，手写签名应使用正楷，电子签名应符合电子认

证规范。

2.3完整规范

2.3.1护理文书内容应完