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医疗保险理赔与审核手册（执行版）

第1章总则

1.1理赔与审核的基本原则

本章适用于医疗保险理赔与审核工作的全过程，包括申请、审核、定损、赔付等环节，确保理赔流程的规范性、公正性和时效性。理赔与审核应遵循“公平、公正、公开”原则，确保所有参保人享有平等的理赔权利，不得因性别、年龄、职业、健康状况等因素区别对待。

理赔与审核应遵循“风险控制、责任明确、流程规范”原则，确保理赔过程的可追溯性与可审计性，防止欺诈、误赔、重复赔付等违规行为。理赔与审核应遵循“数据驱动、流程透明”原则，依托信息化系统实现数据采集、审核、比对、存档等环节的自动化与标准化。理赔与审核应遵循“责任到人、分级管理”原则，明确各岗位职责，建立岗位责任制，确保责任到人、流程可控。

理赔与审核应遵循“合规优先、风险防控”原则，严格遵守国家医保政策法规，防范法律风险，保障医保基金安全。理赔与审核应遵循“持续改进、动态优化”原则，定期对理赔流程进行评估与优化，提升审核效率与服务质量。

1.2理赔与审核的适用范围

本章适用于所有医疗保险参保人及其家属在医保定点医疗机构发生的住院、门诊、特殊门诊、康复治疗等医疗费用的理赔与审核工作。适用范围包括但不限于以下情形：

（1）参保人因疾病或意外伤害产生的医疗费用；

（2）参保人因重大疾病、工伤、生育等情形产生的医疗费用；

（3）参保人因医保