2026年春季学期学生视力健康调查问卷.docx

2026年春季学期学生视力健康调查问卷

个人基本信息

姓名：（可匿名填写）

性别：□男□女

年级：□小学一年级□小学二年级□小学三年级□小学四年级□小学五年级□小学六年级□初中一年级□初中二年级□初中三年级□高中一年级□高中二年级□高中三年级

所在学校：____________________

联系方式（可选择填写）：____________________

视力情况

1.请问你目前双眼的视力情况如何？（可精确到小数点后一位）

左眼视力：______

右眼视力：______

2.你是否佩戴眼镜或隐形眼镜？

□是

佩戴眼镜类型：□框架眼镜□隐形眼镜

佩戴时间：_____