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医院病历管理与患者隐私保护手册（执行版）

第1章病历管理的基本原则与制度建设

1.1病历管理的法律依据与规范要求

病历管理是医疗活动中不可或缺的环节，其法律依据主要来源于《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗事故处理条例》等法律法规。这些法规明确了病历的书写、保存、调阅、销毁等全过程的法律地位与操作规范。根据《病历书写规范》（WS/T311-2018），病历应由具备执业资格的医务人员按照规定的格式和内容书写，确保内容真实、准确、完整、及时。病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查签名、查签名与时间是否一致。

《医疗事故处理条例》规定，医疗事故责任认定需依据病历资料，病历是判定医疗行为是否符合医疗技术规范的重要依据。因此，病历管理必须严格遵守相关法规，确保医疗行为的合法性与合规性。2019年国家卫健委发布的《病历管理规范（试行）》进一步明确了病历管理的标准化流程，要求病历保存期限不少于15年，且在特殊情况下需延长。同时，病历的调阅需严格审批，确保患者隐私与医疗安全。病历管理还受到《个人信息保护法》《网络安全法》等法律法规的约束，要求医疗机构在病历管理过程中保障患者个人信息安全，防止数据泄露与滥用。

在实际操作中，病历管理需结合《医疗机构病历管理规范》（WS/T405-2016）进行，明确病历的归档、借阅、销毁等流程，并建立严格