病历质量评估标准.docx

病历质量评估标准

本标准依据《病案管理质量控制指标(2021年版)》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》编制，核心目标是规范病历书写与管理，保障病历真实性、完整性、准确性、规范性和及时性，为医疗质量管控、医疗纠纷处置、医学教学及科研提供可靠依据，适用于各级各类医疗机构的门（急）诊病历、住院病历（含运行病历、归档病历）质量评估，覆盖病历书写、审核、归档全流程，兼顾可操作性与合规性[1][2]。

一、核心依据与适用范围

1.核心依据

《病案管理质量控制指标(2021年版)》：覆盖病案首页、病案内容、病案归档等全环节，围绕重大诊疗行为、重要检查检验、医疗质量安全核心制度落实设定评估指