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医院病历书写与病案管理手册

第1章病历书写规范与基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、简洁、安全”的原则。病历书写需以患者为中心，体现医疗行为的科学性与人文关怀。

病历书写应依据《病历书写规范》（WS/T476-2013）进行，确保内容符合国家医疗质量标准。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观、无主观臆断。病历书写应避免涂改、伪造、遗漏或篡改，任何修改均需在修改处标注修改原因及时间。

病历书写应使用统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等部分。病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查签名、查修改，确保病历完整、准确、可追溯。

1.2病历书写的基本内容与格式

病历的基本内容包括患者一般信息（姓名、性别、年龄、身份证号、住院号等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、出院或转归等。病历格式应使用统一的病历模板，包括首页、病历封面、病历正文、病历附件等部分。

病历正文应按顺序填写，内容应简明扼要，避免冗长。病历正文应使用中文书写，字迹清晰，避免使用符号或特殊字体。病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，避免使用红色墨水。

病历书写应使用统一的病历书写工具，如病历本、病历书写笔、