2025年医院病历书写规范与质量控制手册.docx

2025年医院病历书写规范与质量控制手册

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写规范

病历书写应遵循《病历书写规范》（WS/T464-2018）及《医院病历书写基本要求》（WS/T465-2018）等国家医疗质量标准，确保内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应使用统一的病历模板，包括病历首页、病程记录、检查记录、检验报告、手术记录、病程记录等，确保格式统一、内容完整。病历书写应使用标准化的病历书写工具，如病历本、病历书写系统等，确保书写过程可追溯、可审核。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容由专业人员根据诊疗过程真实记录。

病历书写应遵循“四查”原则：查日