2026年门诊纳入定点后医疗保障基金的预测性分析报告(2).docx

2026年门诊纳入定点后医疗保障基金的预测性分析报告(2)

第一章政策基线：2026年门诊共济后的基金运行边界

1.1制度切换点

2026年1月1日起，职工医保普通门诊费用在全国范围内由“个人账户+自费”模式正式并入统筹基金支付。政策设计把“起付线、封顶线、支付比例”三要素全部压进地市级统筹区，省级调剂金仅承担10%的兜底职能，这意味着基金收支压力首次下沉到市县层面。

1.2基金池口径重估

国家医保局在2025年四季度下发《门诊共济基金测算模板》，要求以2024年实际发生费用为“零基”，剔除原个人账户支出部分后，重新核定2026年门诊统筹基金支出基数。该基数不再按“人头×定额”简单