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口腔溃疡患者生活质量调查问卷.docx

口腔溃疡患者生活质量调查问卷.docx

    口腔溃疡患者生活质量调查问卷

    一、基本信息

    请根据您的实际情况选择或填写以下内容（仅用于统计分析，信息严格保密）：

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-25岁□26-35岁□36-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.您的文化程度：

    □小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

    4.您的职业类型：

    □学生□企事业单位职员□自由职业□退休□其他（请注明：__________）

    5.您首次出现口腔溃疡的年龄：

    □10岁以下□11-20岁□21

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