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2026年皮肤压疮不良事件高质量持续改进案例分析报告范文

第一章事件回溯与根因画像

1.1事件经过

2026年3月7日08:15，神经内科NCU责任护士交接班时发现，57岁脑出血术后患者右侧坐骨结节处出现Ⅲ期压疮，创面3cm×4cm，75%黄色腐肉、25%红色组织，渗液中等，伴异味。患者Barthel评分0分，Braden评分9分，术后持续镇静镇痛，体温38.4℃，白细胞14.2×10?/L。立即启动院内压疮不良事件上报，并拍照、测量、留取渗液培养。

1.2多维度根因分析

1.2.1人员维度

①责任护士对“术后镇静患者无法主诉疼痛”认知不足，仍机械执行q2h翻身，未结合镇静评分动态调整；

②夜班护士1人看护8名重症患者，翻身辅助人力缺口2人；

③家属因疫情管控无法探视，缺乏监督与提醒。

1.2.2设备维度

①气垫床模式固定为“交替充气”，未根据术后24h内血压不稳定患者启用“静态低压”模式；

②床尾抬高30°持续12h，骶尾部剪切力增加；

③翻身枕长度50cm，宽度不足，无法完全悬浮坐骨结节。

1.2.3流程维度

①术前压疮风险告知书未纳入“术后镇静”特殊风险条款；

②术后6h内未再次评估Braden评分，错过“极高危”升级窗口；

③交接班模板未强制要求描述“皮肤温度及潮湿度的客观数据”。

1.2.4系统维度

①护理信息系统未与手术麻