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物理因子治疗服务协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签署：

甲方（服务提供方）：______，地址：______，统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：______，联系人：______，联系电话：______。

乙方（接受服务方）：______，姓名：______，性别：______，出生日期：______，地址：______，联系电话：______。（如乙方为法人或其他组织，请填写全称、地址、统一社会信用代码，法定代表人/负责人：______，联系人：______，联系电话：______。）

鉴于甲方具有开展物理因子治疗服务的资质和能力，乙方有意接受甲方的物理因子治疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供物理因子治疗服务，具体治疗项目包括但不限于：______（请列明具体治疗项目，如：超声波治疗、红外线照射、低频电刺激、磁疗等）。

1.2治疗参数：甲方将根据乙方的具体情况和医嘱，采用适宜的物理因子参数进行治疗，包括但不限于治疗频率、强度、时间、疗程等。具体参数以甲方治疗师评估后确定为准。

1.3服务方式：本协议项下的服务以___