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无创DNA产前检测协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]

法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

地址：[医疗机构地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

乙方（孕妇或其监护人）：[孕妇姓名或监护人姓名]

身份证号码/护照号码：[身份证号码或护照号码]

地址：[孕妇或监护人地址]

鉴于甲方具备开展无创DNA产前检测的技术能力和资质，乙方因[填写进行NIPT检测的具体原因，例如：高龄孕妇、有染色体异常病史等]希望进行无创DNA产前检测，双方经平等协商，就相关事宜达成如下协议：

第一条检测目的与适应症

1.1本协议项下的无创DNA产前检测（以下简称“NIPT”）旨在对胎儿常见染色体非整倍体（包括唐氏综合征、爱德华兹综合征和帕陶综合征）进行筛查，并非最终诊断。

1.2本检测的适应症包括：

(1)孕妇年龄达到或超过[具体年龄]周岁；

(2)孕妇或其伴侣有染色体异常病史或携带者状态；

(3)既往生育过染色体异常胎儿或存在相关高风险因素；

(4)本次妊娠产前检查提示胎儿染色体异常风险；

(5)夫妇一方为平衡易位携带者；

(6)医疗机构认为需要进行NIPT筛查的其他情况。

如乙方不符合上述适应症，甲方有权拒绝进行检测。

第二条检测前告知与风险评估

2.1甲方应向乙