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XX学校2026年春季学期心理辅导记录表

说明：1.本记录表用于记录学生春季学期心理辅导全过程，需如实、详细填写，做到一案一档，妥善存档；2.辅导教师需结合学生实际情况，制定针对性辅导方案，跟踪辅导效果，及时调整辅导策略；3.涉及学生隐私内容，需严格保密，严禁泄露。

基本信息

辅导基础信息

学生姓名

辅导教师

年级班级

____年级____班

辅导日期

2026年____月____日

性别

□男□女

辅导时间

____时____分至____时____分

出生日期

辅导地点

□心理辅导室□教室□办公室□其他________

联系电话（家长）

辅导形式

□个体辅导□小组辅导□线上辅导□其他________

辅导背景与问题描述

1.问题发现途径（可多选）：□教师观察□学生主动求助□家长反馈□同学反映□心理测评□其他________2.问题表现（详细描述，包括情绪、行为、学习、人际关系等方面，结合具体场景）：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________