角膜异物取出术知情同意书.docx

角膜异物取出术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________门诊/住院号：_________

联系方式：_________紧急联系人：_________关系：_________联系电话：_________

经眼科专科检查（裂隙灯显微镜、角膜共焦显微镜等）及病史询问，您目前诊断为角膜异物（具体位置：_________；异物性质：_________，如金属碎屑、砂石、植物纤维等；是否合并角膜浸润/溃疡：_________）。为避免异物持续刺激角膜导致感染、瘢痕形成或视力损害，需行角膜异物取出术。现将手术相关信息、风险及注意事项向您充分告