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医院病历管理与服务规范手册

第1章基础管理与制度规范

1.1病历管理基本要求

病历管理是医院医疗质量与安全的重要基础，遵循《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第36号）及《病历书写规范》（卫医发〔2013〕24号）等相关法规，确保病历内容真实、完整、规范。病历应按照《医院病历管理规范》（WS/T462-2013）要求，由医疗、护理、医技等多科室协同完成，确保信息准确、流程清晰。

病历书写应使用统一格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、手术及麻醉等部分，确保内容完整、数据准确。病历书写应使用规范的医学术语，避免主观臆断，确保客观真实，体现医疗行为的科学性与规范性。病历需按规定的时限完成，一般为患者入院后24小时内完成首次病历，3日内完成病程记录，10日内完成终版病历。

病历应由经治医师、责任医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师等逐级审核，确保内容真实、无误。病历归档应按照《医院档案管理规定》（卫发〔2003〕243号）执行，建立电子病历与纸质病历双轨管理，确保数据可追溯、可查。病历保存期限一般为病历资料保存期满后，应按规定销毁或移交档案管理部门，确保患者隐私与医疗数据安全。

1.2服务规范与流程标准

医院服务规范应遵循《医疗机构服务规范》（GB/T19040-2017）及《医院工作规范》