口腔科阻生齿拔除术知情同意书.docx

口腔科阻生齿拔除术知情同意书

患者姓名：________________________

性别：__________

年龄：__________岁

门诊/住院号：_______________________

一、患者主诉及现病史

经您陈述及临床检查，您因“右下后牙区反复肿胀疼痛1年余，近1周加重”就诊。现病史记录如下：1年前无明显诱因出现右下后牙区胀痛，进食或抵抗力下降时加重，曾自行服用“消炎药”（具体名称不详）后缓解；近1周因熬夜、饮食辛辣，疼痛加剧，伴局部肿胀、张口受限（约2横指），无发热、面部明显红肿或咬合痛。

二、术前检查及诊断

（一）口腔专科检查

口