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呼吸道出血介入栓塞术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________病区/床号：__________

一、拟实施手术/操作名称

经皮选择性支气管动脉/肋间动脉/其他体循环动脉造影+出血责任血管栓塞术（简称“呼吸道出血介入栓塞术”）

二、实施本手术/操作的背景与目的

您因（简要描述病情，如：反复咯血3周，近期出现大咯血；或胸部CT提示支气管扩张并活动性出血；或肺部肿瘤合并急性出血等）收入我院。目前经胸部CT、纤维支气管镜等检查，结合临床症状及实验室指标（如血红蛋白持续下降、生命体征不稳定等），已明确存在呼吸道活动性出血，且出血部位位于支气管动脉、肋间动脉或其他体循环动脉供血区域（必要时可说明具体出血血管分布，如：左肺上叶支气管动脉分支）。

呼吸道出血（尤其是大咯血，通常指24小时咯血量≥200ml或单次咯血量≥100ml）是呼吸科及急诊科的急危重症，若未及时控制，可能因窒息、失血性休克危及生命。目前您的出血经内科保守治疗（如止血药物、输血、支气管镜局部止血等）效果不佳/无法耐受（或：出血速度快，内科治疗难以在短时间内控制），需进一步干预。

介入栓塞术是针对呼吸道出血的一线治疗选择（依据：参考《大咯血诊治中国专家共识》《介入放射学治疗咯血临床应用指南》等），其核心目的为：

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