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2025年农村合作医疗费用结算合同协议

甲方（医疗服务提供方）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写号码]

地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

乙方（参保人/其家庭或管理方）：[如为个人，填写姓名；如为家庭或管理方，填写名称或主要联系人姓名]

身份证号/家庭户口簿号/单位代码：[填写号码]

地址/联系地址：[填写地址]

联系电话：[填写电话]

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，以及[填写省/市名称]关于2025年度农村合作医疗（或城乡居民基本医疗保险）的政策文件（以下简称“政策文件”）的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就2025年度农村合作医疗费用结算事宜，达成如下协议：

第一条合作依据

双方确认，本协议的履行遵循国家及[填写省/市/县名称]关于2025年度农村合作医疗（或城乡居民基本医疗保险）的各项政策文件规定，包括但不限于筹资标准、保障待遇（门诊统筹、住院统筹报销比例、封顶线、起付线、报销范围、特殊药品目录等）、定点医疗机构管理、费用申报与结算流程、基金监管等。甲乙双方均应遵守上述政策文件的规定。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方的权利

2.1.1有权按照政策文件规定及本协议约定，审核乙方提交的医疗服务和费用清单的真实性、合规性及报销范围。

2.1.