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线上医疗咨询合同协议规范

甲方（医疗机构/医务人员）：________________________

住所地/注册地：________________________

统一社会信用代码/执业证书编号：________________________

乙方（患者/用户）：________________________

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

住所地/常用住址：________________________

联系方式：________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》、《执业医师法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就线上医疗咨询服务事宜协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

甲方向乙方提供线上医疗咨询服务。服务方式包括通过甲方指定的线上平台（________________________，以下简称“平台”）进行的文字、语音或视频咨询。咨询服务主要限于________________________（例如：常见内科疾病咨询、慢性病复诊咨询等）。

甲方授权执业医师________________________（执业证书编号：________________________）为乙方提供咨询服务