医疗纠纷病历管理制度(3篇).docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强医疗纠纷管理，规范病历书写，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构内所有医务人员、医患双方及相关部门。

第三条本制度遵循以下原则：

（一）依法依规原则：严格按照国家法律法规、诊疗规范和行业标准执行。

（二）客观真实原则：病历书写必须客观、真实、准确、完整。

（三）责任明确原则：明确医务人员、医患双方及相关部门在病历管理中的责任。

（四）保密原则：严格保护患者隐私，确保病历信息安全。

第二章病历书写与管理

第四条病历书写要求

（一）病历书写应当规范、完整，内容真实、准确、完整。

（二）病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、含糊不清的表述。

（三）病历书写应当记录患者的病情变化、治疗措施、检查结果等，并注明时间、签名。

（四）病历书写应当及时、准确、完整地反映患者的病情、治疗过程和结果。

第五条病历分类与保管

（一）病历分为纸质病历和电子病历两种形式。

（二）纸质病历按照病历类型、科室、病区进行分类，由病案室统一保管。

（三）电子病历由医院信息管理部门统一管理，确保电子病历的安全、完整和可追溯。

第六条病历修改与补充

（一）病历书写过程中，如需修改或补充，应当在原病历上