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慢性肝病患者生活质量调查问卷.docx

慢性肝病患者生活质量调查问卷.docx

    慢性肝病患者生活质量调查问卷

    一、基本信息

    （请根据实际情况勾选或填写，标注“□”为单选题，“○”为多选题，“____”为填空题）

    1.性别：□男□女

    2.年龄：□18-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□60岁以上

    3.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

    4.居住情况：□独居□与配偶同住□与子女同住□与父母同住□其他________

    5.职业状态：□在职（固定工作）□灵活就业□退休□无业/待业□学生

    6.慢性肝病类型（可多选）：○慢性乙型肝炎○慢性丙型肝炎○酒精性肝病○非酒精性脂肪性肝病

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