内镜中心内镜下治疗知情同意书.docx

内镜中心内镜下治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________

初步诊断：__________（如：食管早癌、胃巨大息肉、胆总管结石、结肠侧向发育型肿瘤等）

拟行内镜下治疗项目：__________（如：内镜黏膜下剥离术ESD、内镜下逆行胰胆管造影术ERCP取石、内镜下黏膜切除术EMR、内镜下止血术、食管狭窄扩张+支架置入术等）

为帮助您全面了解本次内镜下治疗的相关信息，保障您的知情权利，现就治疗的必要性、操作过程、潜在风险及替代方案等事项向您详细说明，请您在充分理解后自主决定是否同意接受治