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内镜中心输尿管镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________科别：__________床号：__________

在您接受输尿管镜检查及相关操作前，我们将向您详细说明本次检查的目的、操作过程、潜在风险、替代方案及您的权利与义务。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向主管医师提问，待完全理解后再签署本同意书。

一、检查目的与必要性

输尿管镜检查是通过人体自然腔道（尿道→膀胱→输尿管）置入内镜，直接观察输尿管及肾盂内部结构的微创诊疗技术。您本次接受检查的主要目的为：________