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医疗机构病历书写规范

第1章病历书写基本要求

第2章病史采集与记录

第3章体格检查记录

第4章诊断与检查记录

第5章治疗与处置记录

第6章药物使用与记录

第7章病程记录与随访

第8章病历归档与管理

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确”原则，确保信息真实无误，避免主观臆断或遗漏关键内容。病历书写需符合《病历书写规范》（《中华人民共和国卫生部令第32号》）的相关规定，确保格式规范、内容完整。

病历应使用统一的书写工具和格式，如病历本、电子病历系统等，确保信息可追溯、可查。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，确保内容符合医疗操作规范和诊疗流程。病历书写应定期进行质量检查和评审，确保符合医疗质量管理和持续改进的要求。

1.2病历书写的基本格式

病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等部分，内容需全面、系统。

病历书写应使用规范的医学符号和缩写，如“BP”表示血压，“RR”表示呼吸频率，需在首次出现时注明全称。病历书写应使用标准化的医学语言，避免主观评价和推测，如“患者精神状态良好”应改为“患者神志清醒”。病历书写应使用统一的字体和字号，如宋体、小四号字，确保信息清晰、易于阅读。

第2章病史采集