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(新)护理文书书写规范(2篇)

护理文书书写规范一

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗、教学、科研的重要资料，更是衡量医院护理质量的重要标志之一。随着医疗体制改革的不断深入和人们法律意识的不断提高，护理文书的重要性日益凸显。为了规范护理文书的书写，提高护理文书的质量，保障医疗安全，特制定本护理文书书写规范。

一、护理文书书写的基本要求

1.客观、真实、准确：护理文书应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果等，不得随意涂改、伪造或隐瞒。记录的内容应与实际情况相符，数据准确无误。例如，在记录患者的体温、血压等生命体征时，要使用准确的测量仪器，并及时、准确地记录测量结果。

2.及时、完整：护理文书应在规定的时间内及时完成，不得拖延。记录的内容应完整，包括患者的基本信息、病情评估、护理措施、护理效果等。对于患者的病情变化和特殊情况，要随时记录，并及时向上级护士或医生汇报。

3.规范、清晰：护理文书的书写应使用规范的医学术语和汉字，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。避免使用模糊、含混的语言，如“可能”“大概”等。在记录护理操作时，要详细描述操作的步骤和方法，确保记录的内容具有可重复性和可追溯性。

4.签名齐全：护理文书上的签名应清晰可辨，注明签名日期和时间。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应由带教