埋线提升知情同意书.docx

埋线提升知情同意书

患者基本信息确认

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系地址：___________（注：本机构严格保护患者隐私，仅用于医疗记录及随访）

医疗团队信息

主诊医师：___________（执业医师资格证号：___________），从事医疗美容临床工作____年，擅长面部年轻化综合治疗；

操作护士：___________（护士执业证书号：___________），具备医美护理资质，参与埋线提升操作____例；

麻醉医师（如有）：___________（执业医师