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第一附属医院科学研究伦理审查申请表

申请日期：年月日编号(NO)：

项目名称：

项目负责人：

职称：

电话：

电子信箱：

研究单位:

合作研究单位：

负责人：

联系电话：

传真：

邮编：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

研究者：

职称：

拟研究时间：年月日至年月日

研究课题来源：□政府□基金会□公司□国际组织□其他

项目来源名称：

递交文件

□伦理审查申请表

□研究方案/课题项目书（版本号:版本日期:）

□知情同意书/免知情同意申请（版本号:版本日期:）

□实验动物上岗证（如涉及动物）□病例报告表

□主要研究者简历□研究者手册

□招募广告□其他资料

包括：试验用品安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明

审查结果（是否同意申请人的实验方案）

科学研究

伦理委员会意见