拔牙术知情同意书.docx

拔牙术知情同意书

患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁病历号：XXX联系方式：XXX（仅用于术后随访，医院严格保护隐私）

经您本次就诊主诉及临床检查（包括但不限于口腔专科检查、X线片/CT影像评估、实验室检验等），结合病史采集（包括全身健康状况、过敏史、用药史、妊娠/哺乳状态等），现由主诊医师XXX（执业证书编号：XXX）向您详细说明本次拔牙术的相关信息，您可随时提问，待充分理解后签署本同意书。

一、拔牙术实施的必要性及依据

根据《口腔颌面外科临床操作规范（第4版）》及中华口腔医学会《拔牙指南（2022）》，您的患牙（具体牙位：XXX）经评估已符合拔牙适应症，