院感防控不到位自查及整改措施.docxVIP

院感防控不到位自查及整改措施

在近期院感防控专项自查中，通过现场督查、查阅记录、人员访谈等方式，共梳理出五大类18项具体问题，现逐一说明并制定整改措施如下：

一、制度执行与流程落实不到位问题

1.手卫生依从性不足：门诊诊室、病房治疗车旁速干手消毒剂配备点覆盖率仅82%，部分科室治疗车未固定配备手消液；抽查30名医护人员手卫生执行情况，7人存在接触患者前未洗手接触污染物品后未及时清洁现象，其中3名低年资护士对手卫生两前三后具体时机掌握不准确。

2.环境清洁消毒不规范：治疗室治疗车台面可见药物残留，治疗盘内镊子未按规范使用无菌巾覆盖；ICU地面清洁采用一巾到底方式，未分区使用清洁工具；急诊留观室床头柜表面采样显示细菌菌落数超标（5.2CFU/cm2，标准≤5CFU/cm2），清洁频次由每日2次缩减为1次。

3.无菌操作环节漏洞：换药室换药包开启后未标注失效时间，3例拆开的无菌纱布暴露超过4小时仍在使用；中心静脉置管操作时，1名医生仅佩戴普通口罩未使用外科口罩，铺巾范围未完全覆盖患者非穿刺区域。

二、重点区域与高风险环节管理薄弱

1.发热门诊管理：诊室与留观室之间传递窗未严格执行一用一消毒，2次督查发现传递窗内侧有带血棉签残留；患者专用卫生间清洁工具与普通区域混用，拖把桶标识模糊无法区分。

2.手术室感染控制：连台手术间空气消毒后未做沉降菌监测，3台连台手术间隔仅30分钟（标准≥40分钟