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临床诊疗规范与医疗文书书写手册（执行版）

第1章总则

1.1适用范围

本规范适用于各级医疗机构、临床科室及医务人员在诊疗活动中遵循的临床诊疗规范与医疗文书书写标准。本规范适用于所有以患者为中心的医疗行为，包括但不限于门诊、住院、手术、康复、影像诊断、病理检查等诊疗过程。

本规范适用于医疗文书的书写、审核、保存及使用，确保医疗信息的准确性、完整性与可追溯性。本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员等，确保医疗行为的标准化与规范化。本规范适用于各级医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）、专科疾病防治机构等。

本规范适用于所有诊疗行为，包括但不限于诊断、治疗、检查、用药、护理、随访等环节。本规范适用于医疗文书的书写、整理、归档、查阅及销毁，确保医疗信息的可查性与安全性。本规范适用于国家卫生健康委员会、各省市卫生健康行政部门及医疗机构制定的医疗质量与安全相关制度。

1.2法律依据

本规范依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗文书管理规范》等法律法规制定。本规范依据《临床诊疗指南》《临床路径》《医院感染管理规范》等国家及行业标准制定。

本规范依据《医疗质量评价指南》《医疗文书书写质量评价标准》等医疗质量相关文件制定。本规范依据《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等医疗事