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医院病历管理与医疗质量手册（执行版）

第1章总则

1.1病历管理的法律依据

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写规范》等法律法规，病历管理是医疗机构必须履行的基本职责之一，是医疗质量控制和医疗纠纷防范的重要依据。《病历书写规范》（WS/T343-2018）是国家卫生健康委员会发布的行业标准，明确了病历书写的基本要求、内容、格式及管理流程。

《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2019〕24号）对医疗质量管理体系提出了具体要求，强调病历管理作为医疗质量控制的核心环节，必须纳入医院质量管理的全过程。根据《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2019〕24号），医院必须建立病历管理制度，明确病历管理的组织架构、职责分工、流程规范和监督机制。2021年国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理实施办法》进一步细化了病历管理的具体要求，包括病历归档、保管、调阅、销毁等环节的规范。

2019年《病历书写基本规范》（WS/T343-2018）规定了病历书写的基本要素，如患者信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等，确保病历内容完整、准确、真实。2020年国家卫健委发布的《病历电子化管理规范》（WS/T633-2020）要求医院实现病历电子化管理，确保病历数据的完整性、安全性与可追溯性。根据《医疗质量评估指南》（国卫医发〔20