院感防控督查巡查制度.docxVIP

院感防控督查巡查制度

院感防控督查巡查工作实行三级联动管理体系，由医院感染管理委员会统筹指导，医院感染管理科（以下简称院感科）负责日常督导与协调，各临床、医技科室院感监控小组承担本科室自查，形成“院级科室岗位”全链条督查网络。

督查频次根据风险等级动态调整：院感科每日开展常规督查，覆盖门急诊、病房、手术室、ICU等重点区域；每周针对高风险环节（如侵入性操作、多重耐药菌管理）开展专项督查；每月联合医务、护理、设备、后勤等部门进行多学科交叉督查；每季度由院感管理委员会成员带队开展全院综合督查；遇突发公共卫生事件或上级部署时，启动每日2次突击督查（晨交班后及晚查房前）。

督查内容严格对照《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等规范要求，细化为六大类42项检查要点：

1.制度落实情况：核查手卫生依从性（抽查医护人员操作前后手消执行率，要求≥95%）、消毒隔离措施（查看治疗室、处置室物品分类存放，无菌物品有效期，擦拭布巾“一用一消毒”记录）、医疗废物管理（检查分类准确率，利器盒满度≤3/4，转运交接单签字完整性）。

2.重点部门管理：ICU需检查空气消毒效果（每月监测结果存档）、呼吸机管路更换记录（每7天更换，遇污染立即更换）；手术室核查连台手术间环境清洁流程（负压手术间自净时间≥15分钟）、器械清洗质量（目测无血渍、锈迹，放大镜检查关节处无残留物）；发热门诊重点查“三