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家长对学生视力健康监护调查问卷

一、学生基本信息

1.您孩子的性别是？

A.男

B.女

2.您孩子所在的年级是？

A.小学一年级

B.小学二年级

C.小学三年级

D.小学四年级

E.小学五年级

F.小学六年级

G.初中一年级

H.初中二年级

I.初中三年级

J.高中一年级

K.高中二年级

L.高中三年级

3.您孩子所在学校是公立学校还是私立学校？

A.公立学校

B.私立学校

二、学生视力现状

1.您孩子目前的裸眼视力情况如何（可多选）？

A.双眼视力均在5.0及以上

B.单眼视力在5.0及以上，另一眼低于5.0

C.双眼视力均低于5.0

D.不清楚

2.您孩子是否已经佩戴眼镜？

A.是

佩戴的是：

a.框架眼镜

b.隐形眼镜

c.角膜塑形镜

B.否

3.您孩子初次发现视力问题是在什么时候？

A.幼儿园

B.小学13年级

C.小学46年级

D.初中

E.高中

F.从未发现视力问题

4.您孩子最近一次视力检查是什么时候？

A.最近3个月内

B.36个月前

C.612个月前

D.1年以上

E.从未进行过视力检查

三、家庭用眼环境

1.您孩子的书房或学习区域的采光情况如何？

A.自然采光充足，光线均匀

B.自然采光一般，需要补充人工照明

C.自然采光较差，主要依靠人工照明

D