2025 护理文书书写规范（中文版）+ 抢救记录与交接班模板.docxVIP

2025护理文书书写规范（中文版）+抢救记录与交接班模板

第一章总则

1.1制定目的

为规范各级医疗机构护理文书书写行为，保障护理文书的客观、真实、准确、及时、完整，维护医疗安全，明确护理责任，提升护理质量，依据《中华人民共和国护士法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构护理文书管理指南（2024版）》等相关法律法规及行业标准，结合2025年医疗护理工作新要求，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构从事临床护理工作的注册护士、护理管理者、护理教育工作者及医疗质量管理专员，涵盖所有护理文书的书写、审核、归档、管理等全流程工作。

1.2核心定义与法律属性

护理文书是护士在护理活动过程中，依据专业知识和实践经验，对患者的健康状况、护理措施、病情变化及护理效果等进行的客观记录，包括体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、抢救记录、交接班记录等法定医疗文书。其具有明确的法律属性，是医疗损害鉴定、司法裁决的核心证据，2024年最高人民法院医疗纠纷典型案例中，67%涉及护理文书举证；同时也是国家卫生健康委二级以上医院评审的核心指标，权重占护理质量评分的25%，文书书写者需对记录内容终身负责，因书写不规范导致的医疗差错，需承担相应行政责任或法律责任。

1.3书写基本原则

护理文书书写需严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十字方针，同时兼顾连续性、规范性、保密性原则，具