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医院门诊电子病历管理制度及流程

一、总则

1.1制定目的与依据

1.1.1为规范医院门诊电子病历（以下简称”电子病历”）的创建、录入、存储、使用及管理，提高门诊医疗服务质量，保障医疗安全，促进医疗信息化建设，依据《中华人民共和国电子签名法》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》《医院信息系统基本功能规范》及国家卫生健康委员会相关政策要求，结合本院实际，制定本制度。

1.1.2电子病历管理是医院信息化建设的重要组成部分，是实现门诊医疗服务流程优化、质量持续改进、医疗行为规范化的关键保障。通过标准化、规范化的电子病历管理，为临床诊疗、教学科研、医疗质量控制及医疗费用结算提供准确、完整的医疗数据支持。

1.2适用范围

1.2.1本制度适用于本院各临床科室、医技科室、门诊管理部门及所有使用门诊电子病历系统的医务人员。

1.2.2本制度所指电子病历包括但不限于：门诊病历首页、病历记录（含初诊病历、复诊病历、病程记录、检查记录、诊断记录等）、检查检验结果、处方信息、费用信息、诊疗操作记录等。

1.2.3与本院有合作关系的医联体单位、进修实习人员及经批准的外部访问者，参照本制度相关条款执行权限管理及数据使用规范。

1.3基本原则

1.3.1真实性原则：电子病历内容必须真实反映患者的诊疗过程，不得虚构、篡改、隐匿或销毁病历数据。

1.3.2完整性原则：电子病历应按照《