妇科泌尿生殖系统健康调查问卷.pdfVIP

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（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）

请您填空以及在“□”内划“√”选择。

1.首次发现血尿的日期？年月日，血尿表现为：□肉眼血尿，□显微镜下血尿。血

尿出现频率：□偶尔出现，□间断性出现，□持续性出现，□其他。

最后一次出现血尿的时间：年月日

2.与血尿的伴随表现：□尿频，□尿急，□，□无症状，□期未结束，□其他：

3.在此之前您是否曾经做过尿常规化验？□否□是，化验结果及时间：

4.您曾接受的其他检查：□B超，□CT，□核磁，□肾脏穿刺，□其他：。

检查结果：。

5.是否曾经因血尿就诊？□是、□否

若是，就诊时间：