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2026/04/10

基层医保合规

汇报人:平淡是真

CONTENTS

目录

01

基层医保违规高频问题

02

典型案例警示

03

监管升级

04

合规指南

基层医保违规高频问题

01

诊疗行为失真

虚构诊疗项目

某社区卫生服务中心为多报销医保，虚构“中医定向透药疗法”，实际未开展治疗，仅在系统中虚假录入。

过度检查检验

乡镇卫生院对普通感冒患者开具CT、血常规等全套检查，单人次检查费用超300元，远超合理诊疗范围。

伪造病程记录

村卫生室接诊高血压患者时，未实际测量血压，却在病历中编造“血压160/100mmHg”等数据应付医保检查。

内部管理漏洞

人员资质审核疏漏

某乡镇卫生院违规聘用未取得医师资格人员独立开展医保结算，导致2023年被医保局查处，追回违规资金12万元。

药品进销存管理混乱

某社区卫生服务中心存在药品入库未核验、出库无记录情况，2022年审计发现15种医保目录药品账实不符，涉及金额8万元。

医保政策培训缺失

某村卫生室因未组织学习2023年新版医保报销政策，全年超范围报销慢性病药品费用达6.5万元，被医保部门通报。

典型案例警示

02

篡改检验结果案例

虚构医院伪造检验数据案

某县医院为套取医保资金，将患者正常血常规结果篡改为“贫血”，虚构治疗项目，涉及金额超30万元，3名责任人被判刑。

社区诊所编造检查报告

某