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个人信息采集表样本

个人信息采集表

一、基本信息

1.姓名：____________________

2.性别：□男□女□其他

3.出生日期：____年____月____日

4.年龄：____岁

5.民族：____________________

6.籍贯：____________________

7.现居住地：省____市____区/县____街道/乡镇____小区/村____

8.户籍所在地：省____市____区/县____街道/乡镇____小区/村____

9.婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

10.政治面貌：□群众□共青团员□中共党员□其他民主党派

11.身份证号码：____________________（请填写最后四位数字）____

12.紧急联系人姓名：____________________

13.紧急联系人关系：____________________

14.紧急联系人电话：____________________

二、联系方式

1.手机号码：____________________

2.电子邮箱：____________________

3.