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脑梗塞护理查房记录

查房时间：____年____月____日____时____分

查房地点：____病房____床

主查人：____（职称：____）

参加人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

查房主题：脑梗塞患者的护理评估与个性化护理措施优化

查房对象：患者____，性别____，年龄____岁，住院号____，入院时间____年____月____日，主诉：____（如“右侧肢体无力伴言语不清____小时/天”），现病史：患者于____（时间）无明显诱因出现____（症状），急诊就诊于我院，头颅CT/MRI示____（检查结果），诊断为“脑梗塞”，收入我科治疗，目前患者生命体征平稳/异常（具体说明），精神状态____，饮食____，睡眠____，二便____。

一、责任护士病例汇报

1.患者基本信息：详细补充患者既往史（高血压、糖尿病、房颤等基础病史）、过敏史、家族史，以及入院后诊疗经过（用药、检查、病情变化）。

2.护理评估：

（1）生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____mmHg，血氧饱和度____%，重点说明血压控制情况（脑梗塞患者血压管理要求）。

（2）意识与精神状态：意识清醒/嗜睡/昏睡/昏迷，GCS评分____分，精神萎靡/尚可/良好，对答切题/不切题，定向力（时间、